¿Cuánta presión necesita una asistencia tusígena eficaz?

El asistente de tos está configurado, la terapia está en marcha, el flujo pico mostrado tiene buen aspecto. Aun así, el secreto apenas se moviliza.

¿Y ahora qué? ¿Subir la presión?

La idea es tentadora. Al fin y al cabo, la MI-E debe apoyar un golpe de tos lo más eficaz posible. Para ello, primero se introduce aire en el pulmón con presión positiva. El cambio rápido posterior a presión negativa genera un alto flujo espiratorio que debe favorecer el transporte de secreciones hacia las vías aéreas centrales.

Las presiones más altas pueden reforzar ese flujo. Pero que la terapia resulte por ello más eficaz depende de otros factores. [3]

En un estudio fisiológico comparativo se evaluó a 29 pacientes clínicamente estables con debilidad muscular respiratoria. El grupo incluyó a diez pacientes con distrofia muscular de Duchenne, ocho con lesión medular y once pacientes con ventilación a largo plazo a través de traqueostomía.

Se compararon dos configuraciones de presión distintas:

Flujo pico de tos (CPF) medio con MI-E a baja y alta presión [1]

Con la configuración de presión más alta se observó un aumento estadísticamente significativo del flujo pico de tos. En cambio, no se demostraron diferencias significativas entre ambas configuraciones de presión en cuanto al reclutamiento pulmonar, el impulso respiratorio neural ni la disnea subjetiva. [1]

Sin embargo, se observó un panorama más matizado en los pacientes con debilidad muscular respiratoria más marcada. Con la configuración de presión más alta presentaron con mayor frecuencia episodios de colapso de vías aéreas superiores. Además, refirieron mayor malestar durante la terapia. [1]

De ello se desprende un dato relevante para el ajuste individual de presión: un flujo pico de tos más alto no implica necesariamente una asistencia tusígena más eficaz. Junto al flujo medido, conviene considerar también la respuesta fisiológica y la tolerancia a la terapia.

Esto no significa que las presiones altas deban evitarse en general. Pueden ser necesarias y adecuadas. Lo decisivo es si el ajuste elegido aporta un beneficio clínicamente valorable en ese paciente concreto y si se tolera bien.

¿Más presión, más riesgo?

Aumentar la presión en el asistente de tos es rápido. Pero no todos los pacientes parten de las mismas condiciones. Precisamente en caso de tejido pulmonar previamente dañado, surge también la pregunta sobre los posibles riesgos.

Dos casos clínicos publicados ilustran la importancia de esta reflexión: en estos pacientes con enfermedades neuromusculares se produjo un neumotórax en relación temporal con el uso de la MI-E o de técnicas de reclutamiento de volumen pulmonar. [5]

Estas complicaciones están documentadas hasta ahora solo de forma aislada, pero pueden tener consecuencias graves. No obstante, de ello no puede derivarse una relación directa entre el nivel de presión configurado y el riesgo de neumotórax. Tampoco existe, a partir de estos informes, un valor límite de presión universalmente válido a partir del cual la aplicación deba considerarse peligrosa.

Chatwin y Wakeman señalan el enfisema bulloso, un neumotórax no drenado y un barotrauma reciente como contraindicaciones. Un neumotórax previo se menciona, en cambio, como precaución. Esta clasificación se basa, entre otras cosas, en las instrucciones de uso de distintos dispositivos de MI-E. [3]

Si durante o después de la aplicación aparecen de forma súbita dolor torácico, disnea aguda o un deterioro respiratorio inexplicado, debe interrumpirse la MI-E y el paciente debe ser valorado médicamente sin demora. En este contexto, también debe considerarse el neumotórax como posible causa.

Las configuraciones de presión como +40/−40 cmH₂O están muy extendidas en la terapia con MI-E y también se describen con frecuencia como orientación en la bibliografía especializada. [3]

Pero, ¿deben ser siempre iguales la presión de insuflación y la de exsuflación?

Al fin y al cabo, las dos fases de presión cumplen funciones distintas: durante la insuflación debe entrar suficiente aire en el pulmón, mientras que la exsuflación sirve para generar un flujo eficaz para la movilización de secreciones.

Que ambos valores de presión no tengan por qué ser idénticos también lo confirma una mirada a la práctica clínica asistencial.

En un estudio retrospectivo publicado en 2025 se analizaron las configuraciones de MI-E de 359 pacientes adultos. La presión de insuflación se situó en una mediana de +35 cmH₂O, mientras que la presión de exsuflación se situó en una mediana de −45 cmH₂O. [2]

Así, en este grupo de pacientes, la presión negativa fue, en valor absoluto, mayor que la positiva en la mediana.

Estos resultados muestran que las configuraciones de presión asimétricas se emplean efectivamente en la práctica. Sin embargo, no demuestran que una exsuflación más intensa sea en general más eficaz. El estudio describe la práctica asistencial de un único centro y no ofrece una recomendación universal sobre la combinación óptima de presiones.

Para el ajuste individual de la terapia se plantea entonces una pregunta muy distinta: ¿qué fase de la asistencia tusígena necesita mejorarse realmente en este paciente?

Si la insuflación es insuficiente, no es necesario modificar forzosamente también la presión de exsuflación. A la inversa, un ajuste de la exsuflación tampoco exige automáticamente aumentar la presión positiva.

Lo decisivo es evaluar de forma específica ambas fases de la terapia, en lugar de modificar siempre los dos valores de presión al mismo tiempo.

No siempre es necesario modificar los valores de presión para mejorar la asistencia tusígena. El tiempo de insuflación y el flujo inspiratorio también influyen en la cantidad de aire que se introduce durante la insuflación. [3]

Un volumen inspiratorio suficiente es un requisito importante para el posterior golpe de tos. Si durante la insuflación entra poco aire, esto no se debe necesariamente a una presión demasiado baja. Puede que la fase de insuflación sea demasiado corta o que existan fugas relevantes.

También merece atención la velocidad con la que se introduce el aire. Algunos pacientes perciben un flujo inspiratorio rápido como desagradable. En estos casos, una insuflación más lenta puede tolerarse mejor. En su caso, puede ser necesario ajustar el tiempo de insuflación para que siga entrando suficiente aire en el pulmón. [3]

Resulta interesante que el flujo inspiratorio no solo parece influir en la tolerancia, sino posiblemente también en el transporte de secreciones.

En un estudio experimental de 2018 se compararon distintas maniobras de MI-E en un modelo pulmonar. Con una insuflación más lenta se obtuvo una relación más favorable entre el flujo espiratorio y el inspiratorio. En estas condiciones, el secreto simulado se desplazó más hacia las vías aéreas centrales que con la maniobra estándar comparada. En el análisis estadístico, en cambio, el flujo pico espiratorio máximo por sí solo no mostró una asociación significativa con el desplazamiento de secreciones observado. [4]

Dado que estos resultados proceden de un estudio experimental, no pueden trasladarse directamente a la aplicación clínica. Sin embargo, ponen de manifiesto que, además de la presión, el desarrollo temporal y la relación entre los flujos de aire también pueden ser relevantes para la asistencia tusígena.

Por ello, en la práctica resulta útil no limitarse a considerar los valores de presión ante un efecto terapéutico insuficiente. Otros ajustes también pueden ofrecer puntos de partida para una adaptación individual. Qué cambio resulta adecuado se determina, en última instancia, al evaluar el efecto de la terapia en el propio paciente.

Nos ocupamos de valores de presión, curvas de flujo y tiempos de terapia. Pero, entre tantas posibilidades técnicas, a veces queda en segundo plano una pregunta muy sencilla: ¿cómo vive el paciente la terapia en sí mismo?

No toda asistencia tusígena insuficiente se reconoce en un valor medido. Y no todo ajuste que se ve bien en la pantalla se siente bien para el paciente.

Unas pocas preguntas bien dirigidas pueden aportar información valiosa. ¿Entra el aire de forma agradable o el flujo inspiratorio es demasiado rápido? ¿Tiene el paciente la sensación de recibir suficiente aire antes de que comience la exsuflación? ¿Resulta molesto el golpe de tos o, simplemente, necesita más tiempo de recuperación entre ciclos?

A veces son precisamente estos supuestos detalles los que marcan la diferencia.

Si, por ejemplo, un paciente refiere que la fase de inhalación es demasiado corta, conviene revisar primero el tiempo de insuflación antes de aumentar la presión positiva. Si percibe la exsuflación como una carga, deben revisarse la presión negativa, el tiempo de exsuflación y la respuesta clínica.

Por supuesto, los valores objetivos siguen siendo importantes. Nos ayudan a evaluar la terapia y a hacer comprensibles los cambios. Pero no sustituyen ni a la observación clínica ni a la conversación con el paciente. [3]

No todos los pacientes pueden comunicar verbalmente sus percepciones. Precisamente cuando la comunicación está limitada, una observación atenta, los medios de comunicación alternativos y, en su caso, la participación de personas de referencia de confianza resultan especialmente importantes.

En última instancia, lo decisivo es qué efecto tiene un cambio para el paciente: ¿se tolera mejor la terapia? ¿Se moviliza el secreto de forma más eficaz? ¿Resulta la aplicación menos gravosa?

A veces, un mejor ajuste de la terapia no empieza con la siguiente pulsación en el dispositivo, sino con una simple pregunta al paciente.

Un paciente usa su asistente de tos desde hace varios años. Los ajustes son conocidos, la aplicación es rutina y hasta ahora todo ha funcionado bien. ¿Por qué cambiar algo, entonces?

Porque, mientras tanto, puede que algo haya cambiado.

Precisamente en las enfermedades neuromusculares progresivas, los requisitos para una asistencia tusígena eficaz pueden aumentar. La debilidad muscular respiratoria quizá progrese, la mecánica respiratoria cambie o la movilización de secreciones se vuelva cada vez más difícil. También la tolerancia a la terapia puede disminuir con la evolución de la enfermedad.

Esto no significa, por supuesto, que todo ajuste habitual sea en principio incorrecto. Pero si la asistencia tusígena ya no produce el efecto deseado, merece la pena mirar con más atención.

¿Sigue siendo suficiente la insuflación? ¿Se adapta el golpe de tos a la situación actual? ¿O podrían mejorar la aplicación otras configuraciones de presión, tiempos de terapia modificados o un flujo inspiratorio ajustado?

A veces, esta revisión confirma que los ajustes actuales siguen siendo adecuados. Y eso también es un resultado valioso.

La bibliografía especializada describe tanto enfoques estandarizados como enfoques adaptados individualmente para la MI-E. Lo decisivo, sin embargo, es revisar repetidamente el efecto de la terapia a lo largo del tiempo y reaccionar a los cambios cuando sea necesario. [3]

El hecho de que llevemos años usando un mismo ajuste no significa, ni de lejos, que hoy siga siendo el correcto.

Los estudios disponibles hasta ahora aportan datos importantes. Lo que no aportan es una respuesta universal sobre cuál es la configuración de presión adecuada para cada paciente.

Así, en el estudio de alta y baja presión solo se evaluó a 29 pacientes clínicamente estables. El foco estuvo en las respuestas fisiológicas a corto plazo. Queda abierto si las distintas configuraciones de presión influyen a largo plazo en la movilización real de secreciones, en las infecciones de las vías aéreas o en los ingresos hospitalarios. Además, la presión de insuflación y la de exsuflación se modificaron simultáneamente, por lo que no es posible diferenciar con claridad el efecto de cada fase de presión por separado. [1]

Los demás estudios tampoco ofrecen reglas de configuración universales. Mientras que el análisis de 359 pacientes describe la práctica asistencial de un único centro, los datos sobre el flujo inspiratorio optimizado proceden de un estudio experimental en modelo pulmonar. [2,4]

¿Significa esto que estos estudios aportan poco a la práctica? Todo lo contrario.

Nos ayudan a comprender mejor las relaciones fisiológicas, a cuestionar las prácticas habituales y a tomar decisiones terapéuticas con mayor fundamento.

Entonces, ¿cuánta presión necesita una asistencia tusígena eficaz? No existe una única cifra correcta.

El mejor ajuste no es necesariamente el de mayor presión, sino el que mejor funciona para ese paciente.

¿Preguntas sobre la aplicación práctica de la MI-E?

¿Trabaja con asistentes de tos y desea más seguridad en el ajuste individual de la MI-E? ¿Quiere adaptar de forma más precisa los valores de presión, los tiempos de terapia y el flujo inspiratorio a las necesidades de sus pacientes?

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Si este artículo difiere del manual, prevalece el manual. Las indicaciones sobre la selección de ajustes no sustituyen la decisión médica.