Quanta pressione serve per un supporto alla tosse efficace?

L'assistente alla tosse è impostato, la terapia è in corso, il picco di flusso visualizzato sembra buono. Eppure il secreto si mobilizza in modo insufficiente.

E ora? Aumentare la pressione?

Questo pensiero è comprensibile. In fondo la MI-E deve supportare un colpo di tosse quanto più efficace possibile. A tal fine viene prima erogata aria a pressione positiva nel polmone. Il successivo rapido passaggio a pressione negativa genera un flusso d'aria espiratorio elevato, che dovrebbe favorire il trasporto del secreto verso le vie aeree centrali.

Pressioni più elevate possono intensificare questo flusso d'aria. Ma se ciò renda anche la terapia più efficace dipende da altri fattori. [3]

In uno studio fisiologico di confronto sono stati esaminati 29 pazienti clinicamente stabili con debolezza muscolare respiratoria. Il gruppo di studio comprendeva dieci pazienti con distrofia muscolare di Duchenne, otto con lesioni midollari e undici pazienti in ventilazione a lungo termine tramite tracheostomia.

Sono state confrontate due diverse impostazioni di pressione:

Picco di flusso tosse (CPF) medio con MI-E a bassa e alta pressione [1]

Con l'impostazione a pressione più elevata si è osservato un aumento statisticamente significativo del picco di flusso tosse. Riguardo a reclutamento polmonare, drive respiratorio neurale e dispnea percepita soggettivamente, invece, non sono emerse differenze significative tra le due impostazioni di pressione. [1]

Un quadro più sfumato è emerso tuttavia nei pazienti con debolezza muscolare respiratoria più marcata. Con l'impostazione a pressione più elevata, in questi pazienti si sono verificate più frequentemente ostruzioni delle vie aeree superiori. Inoltre hanno riferito un disagio maggiore durante la terapia. [1]

Per l'impostazione individuale della pressione se ne può trarre un'indicazione importante: un picco di flusso tosse più elevato non significa necessariamente un supporto alla tosse più efficace. Oltre al flusso misurato andrebbero quindi considerate anche la risposta fisiologica e la tollerabilità della terapia.

Questo non significa che le pressioni elevate debbano essere evitate in linea di principio. Possono essere effettivamente necessarie e appropriate. Decisivo è se l'impostazione scelta porta un beneficio clinicamente riconoscibile nel singolo paziente e viene ben tollerata.

Più pressione, più rischio?

Un aumento di pressione sull'assistente alla tosse si effettua rapidamente. Ma non tutti i pazienti presentano le stesse condizioni di partenza. Soprattutto in presenza di tessuto polmonare preesistentemente danneggiato si pone quindi anche la domanda sui possibili rischi.

Quanto sia importante questa considerazione lo chiariscono due casi clinici pubblicati: in questi pazienti con malattie neuromuscolari si è verificato, in relazione temporale con l'uso della MI-E o di procedure di reclutamento del volume polmonare, rispettivamente un pneumotorace. [5]

Tali complicanze sono finora documentate solo in casi isolati, ma possono avere conseguenze gravi. Da questi dati non si può tuttavia dedurre una relazione diretta tra il livello di pressione impostato e il rischio di pneumotorace. Allo stesso modo, sulla base di queste segnalazioni non esiste un valore soglia di pressione universalmente valido oltre il quale l'applicazione sarebbe da considerarsi pericolosa.

Chatwin e Wakeman indicano enfisema bolloso, pneumotorace non drenato e barotrauma recente come controindicazioni. Un pregresso pneumotorace viene invece citato come precauzione. Questa classificazione si basa, tra l'altro, sulle istruzioni per l'uso di singoli dispositivi MI-E. [3]

Se durante o dopo l'applicazione compaiono improvvisamente dolore toracico, dispnea acuta o un peggioramento respiratorio inspiegabile, la MI-E deve essere interrotta e il paziente valutato immediatamente dal medico. In tale valutazione va considerato anche il pneumotorace come possibile causa.

Le impostazioni di pressione come +40/−40 cmH₂O sono molto diffuse nella terapia MI-E e vengono spesso descritte anche nella letteratura specialistica come valore di orientamento. [3]

Ma la pressione di insufflazione e quella di essufflazione devono davvero essere sempre impostate allo stesso livello?

Le due fasi di pressione svolgono infatti funzioni diverse: durante l'insufflazione deve entrare nel polmone aria sufficiente, mentre l'essufflazione serve a generare un flusso d'aria efficace per la mobilizzazione del secreto.

Che i due valori di pressione non debbano necessariamente essere identici lo dimostra anche uno sguardo alla pratica clinica assistenziale.

In un'indagine retrospettiva pubblicata nel 2025 sono state analizzate le impostazioni MI-E di 359 pazienti adulti. La pressione di insufflazione era pari, in mediana, a +35 cmH₂O, mentre la pressione di essufflazione era pari, in mediana, a −45 cmH₂O. [2]

In questo gruppo di pazienti, la pressione negativa era quindi, in mediana, superiore in valore assoluto rispetto a quella positiva.

Questi risultati mostrano che impostazioni di pressione asimmetriche trovano effettivamente applicazione. Non dimostrano tuttavia che un'essufflazione più intensa sia in generale più efficace. L'indagine descrive la pratica assistenziale di un singolo centro e non fornisce una raccomandazione universalmente valida per una combinazione di pressione ottimale.

Per l'impostazione individuale della terapia si pone quindi una domanda del tutto diversa: quale fase del supporto alla tosse deve essere effettivamente migliorata in questo paziente?

Se l'insufflazione è insufficiente, non è detto che debba essere modificata anche la pressione di essufflazione. Viceversa, un adattamento dell'essufflazione non richiede automaticamente un aumento della pressione positiva.

Decisivo è valutare le due fasi terapeutiche in modo mirato, invece di modificare sempre entrambi i valori di pressione insieme.

Non sempre è necessaria una modifica dei valori di pressione per migliorare il supporto alla tosse. Anche il tempo di insufflazione e il flusso inspiratorio influenzano quanta aria viene erogata durante l'insufflazione. [3]

Un volume inspiratorio sufficiente è una condizione importante per il successivo colpo di tosse. Se durante l'insufflazione viene erogata troppa poca aria, la causa non è necessariamente una pressione troppo bassa. È possibile che la fase di insufflazione sia troppo breve o che vi siano perdite rilevanti.

Merita attenzione anche la velocità con cui l'aria viene erogata. Alcuni pazienti percepiscono un flusso inspiratorio rapido come sgradevole. In questi casi un'insufflazione più lenta può essere meglio tollerata. Se necessario, occorre adattare il tempo di insufflazione affinché continui ad entrare nel polmone aria sufficiente. [3]

È interessante notare che il flusso inspiratorio non riguarda solo la tollerabilità, ma potrebbe avere un ruolo anche nel trasporto del secreto.

In un'indagine sperimentale del 2018 sono state confrontate diverse manovre MI-E su un modello polmonare. Con un'insufflazione più lenta si è ottenuto un rapporto più favorevole tra flusso espiratorio e inspiratorio. In queste condizioni il secreto simulato è stato trasportato in misura maggiore verso le vie aeree centrali rispetto alla manovra standard di confronto. Nell'analisi statistica, invece, il picco di flusso espiratorio massimo da solo non ha mostrato un'associazione significativa con lo spostamento del secreto osservato. [4]

Poiché questi risultati provengono da un'indagine sperimentale, non sono direttamente trasferibili all'applicazione clinica. Mostrano tuttavia che, oltre alla pressione, anche la sequenza temporale e il rapporto tra i flussi d'aria possono essere rilevanti per il supporto alla tosse.

Nella pratica vale quindi la pena, in caso di effetto terapeutico insufficiente, di non considerare esclusivamente i valori di pressione. Anche altre impostazioni possono offrire punti di partenza per un adattamento individuale. Quale modifica sia opportuna si vede, in ultima analisi, solo valutando l'effetto della terapia sul paziente.

Ci occupiamo di valori di pressione, curve di flusso e tempi di terapia. Ma tra tutte queste possibilità tecniche passa talvolta in secondo piano una domanda molto semplice: come vive il paziente la terapia?

Non ogni supporto alla tosse insufficiente si riconosce da un valore misurato. E non ogni impostazione che appare valida sul display risulta altrettanto gradevole per il paziente.

Già poche domande mirate possono fornire indicazioni preziose. L'aria arriva in modo gradevole o il flusso inspiratorio è troppo rapido? Il paziente ha la sensazione di ricevere aria sufficiente prima che inizi l'essufflazione? Il colpo di tosse è sgradevole o il paziente ha semplicemente bisogno di più tempo di recupero tra i cicli?

Spesso sono proprio questi presunti dettagli a fare la differenza.

Se per esempio un paziente riferisce che la fase inspiratoria è troppo breve, conviene prima valutare il tempo di insufflazione, prima di aumentare la pressione positiva. Se percepisce l'essufflazione come gravosa, andrebbero verificati la pressione negativa, il tempo di essufflazione e la risposta clinica.

I valori misurati oggettivi restano naturalmente importanti. Ci aiutano a valutare la terapia e a rendere tracciabili le modifiche. Ma non sostituiscono né l'osservazione clinica né il colloquio con il paziente. [3]

Non tutti i pazienti sono in grado di comunicare verbalmente le proprie percezioni. Proprio in caso di comunicazione limitata, un'osservazione attenta, modalità di comunicazione alternative ed eventualmente il coinvolgimento di persone di riferimento familiari sono particolarmente importanti.

Decisivo è, in ultima analisi, l'effetto che una modifica ha sul paziente: la terapia viene tollerata meglio? Il secreto si mobilizza in modo più efficace? L'applicazione risulta meno gravosa?

A volte un'impostazione terapeutica migliore non inizia con il prossimo tasto premuto sul dispositivo, ma con una semplice domanda al paziente.

Un paziente usa il proprio assistente alla tosse da diversi anni. Le impostazioni sono note, l'uso è di routine e finora tutto ha funzionato bene. Perché quindi cambiare qualcosa?

Perché nel frattempo potrebbe essere cambiato qualcosa.

Soprattutto nelle malattie neuromuscolari progressive, i requisiti per un supporto alla tosse efficace possono aumentare. La debolezza muscolare respiratoria può peggiorare, la meccanica respiratoria può cambiare o la mobilizzazione del secreto può diventare sempre più difficile. Anche la tollerabilità della terapia può diminuire nel corso della malattia.

Questo non significa che ogni impostazione consolidata sia in linea di principio sbagliata. Ma se il supporto alla tosse non mostra più l'effetto desiderato, vale la pena approfondire.

L'insufflazione è ancora sufficiente? Il colpo di tosse è adeguato alla situazione attuale? O potrebbero migliorare l'applicazione impostazioni di pressione diverse, tempi di terapia modificati o un flusso inspiratorio adattato?

A volte si conferma anche che le impostazioni finora utilizzate restano appropriate. E anche questo è un risultato prezioso.

La letteratura specialistica descrive sia approcci standardizzati sia approcci adattati individualmente per la MI-E. Decisivo è però verificare ripetutamente nel tempo l'effetto della terapia e reagire ai cambiamenti quando necessario. [3]

Solo perché utilizziamo un'impostazione da anni, non significa affatto che sia quella giusta oggi.

Le indagini finora disponibili forniscono informazioni importanti. Ciò che non forniscono, tuttavia, è una risposta universalmente valida su quale impostazione di pressione sia quella corretta per ogni paziente.

Nello studio di confronto alta pressione/bassa pressione sono stati esaminati solo 29 pazienti clinicamente stabili. Al centro vi erano le risposte fisiologiche a breve termine. Resta aperto se le diverse impostazioni di pressione influenzino a lungo termine l'effettiva mobilizzazione del secreto, le infezioni delle vie aeree o i ricoveri ospedalieri. Inoltre, la pressione di insufflazione e quella di essufflazione sono state modificate contemporaneamente, per cui gli effetti delle singole fasi di pressione non si possono distinguere in modo univoco l'uno dall'altro. [1]

Anche le altre indagini non forniscono regole di impostazione universalmente valide. Mentre l'analisi su 359 pazienti descrive la pratica assistenziale clinica di un singolo centro, le informazioni sul flusso inspiratorio ottimizzato provengono da un'indagine sperimentale su modello polmonare. [2,4]

Significa questo che tali studi ci servono a poco nella pratica? Tutt'altro.

Ci aiutano a comprendere meglio i nessi fisiologici, a mettere in discussione approcci consolidati e a prendere decisioni terapeutiche più consapevoli.

Quanta pressione serve quindi per un supporto alla tosse efficace? Non esiste un numero unico corretto.

L'impostazione migliore non è necessariamente quella con la pressione più alta, ma quella che funziona meglio per il paziente.

Domande sull'applicazione pratica della MI-E?

Lavorate con assistenti alla tosse e desiderate maggiore sicurezza nell'impostazione individuale della MI-E? Volete adattare in modo più mirato pressioni, tempi di terapia e flusso inspiratorio alle esigenze dei vostri pazienti?

Contattateci. Vi supportiamo nell'organizzazione di una formazione pratica o vi mettiamo in contatto con un partner locale, per discutere insieme le domande sull'applicazione e sull'adattamento individuale della terapia.

Se questo articolo si discosta dal manuale, prevale il manuale. Le indicazioni sulla scelta delle impostazioni non sostituiscono una decisione medica.