Perché il momento della commutazione decide l'efficacia
L'insufflazione-essufflazione meccanica imita un colpo di tosse: il dispositivo riempie il polmone con pressione positiva e inverte poi bruscamente la pressione per trascinare con sé le secrezioni dalle vie aeree. L'efficacia non dipende solo dalle pressioni impostate e dai flussi che ne derivano, ma anche dal momento della commutazione.
Una tosse naturale inizia al termine di un'inspirazione profonda, quando il polmone è riempito al massimo (flusso zero) e il diaframma passa al movimento espiratorio. Se un dispositivo commuta troppo presto, il polmone non è ancora sufficientemente pieno. Se commuta troppo tardi, il paziente lavora contro il dispositivo.
Un tempo inspiratorio programmato in modo fisso toglie al paziente la flessibilità di modulare individualmente questo momento. È esattamente qui che interviene CoughCue.
Che cosa fa CoughCue
CoughCue sincronizza la fase espiratoria del BiWaze Cough con la respirazione naturale del paziente. Il dispositivo riconosce il punto in cui il polmone è pieno (flusso zero) e passa quindi all'espirazione, invece di attendere un tempo prestabilito rigido. L'obiettivo è una tosse più confortevole e più vigorosa.
Il dispositivo riconosce lo stato di riempimento da uno di due segnali: un calo del flusso inspiratorio oppure un plateau di pressione. Quale dei due valga lo stabilisce il tipo di trigger.
La funzione è disponibile solo in modalità automatica ed è disattivata di fabbrica.
Il ciclo terapeutico con CoughCue attivo
In modalità automatica il dispositivo ripete questo ciclo trifase finché l'operatore non interrompe la terapia o non viene raggiunto il numero di cicli programmato.
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Fase di pausa
Il dispositivo mantiene la pressione di pausa programmata per il tempo di pausa impostato, oppure, con il trigger inspiratorio attivo, offre al paziente la possibilità di avviare da sé l'inspirazione.
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Fase inspiratoria
Il dispositivo genera pressione positiva fino alla pressione di inspirazione target, ossia al flusso target. Commuta non appena si verifica uno di questi eventi:
- il flusso inspiratorio scende alla soglia CoughCue scelta (trigger basato sul flusso), oppure
- viene raggiunta la pressione target (trigger basato sulla pressione).
Se è clinicamente indicato un tempo di pausa inspiratoria, il dispositivo passa all'espirazione solo al termine di tale tempo. Il paziente trattiene allora brevemente l'inspirazione contro la pressione applicata, in modo paragonabile alla chiusura della glottide nella tosse naturale, sfruttando maggiormente le forze di retrazione del polmone.
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Fase espiratoria
Il dispositivo applica la pressione espiratoria programmata per il tempo espiratorio impostato.
I due tipi di trigger
Sul dispositivo l'impostazione si chiama Tipo di CoughCue.
Basato sul flusso
Quando il flusso inspiratorio raggiunge il suo picco e poi cala, il dispositivo segue questa discesa. La soglia è selezionabile: 50 % o 0 % del picco di flusso inspiratorio. Non appena il flusso scende al valore scelto, inizia la fase espiratoria.
La commutazione segue così il movimento del diaframma. Il manuale indica come risultato un picco di flusso espiratorio massimizzato; al tempo stesso la sincronizzazione riduce il rischio di asincronia.
Basato sulla pressione
Qui il dispositivo sorveglia la pressione delle vie aeree. Se questa si stabilizza sulla pressione inspiratoria impostata, il plateau di pressione, il dispositivo lo interpreta come riempimento completo del polmone e passa all'espirazione.
Quale tipo, quando?
La variante basata sul flusso si orienta alla meccanica respiratoria del paziente. Una soglia dello 0 % attende la caduta completa del flusso inspiratorio e mira quindi a un riempimento pressoché completo del polmone; con il 50 % il dispositivo commuta prima, il che è più indicato quando il paziente mostra attività propria.
La variante basata sulla pressione si aggancia a una grandezza puramente tecnica ed è quindi più indipendente dalla collaborazione del paziente. Va tenuto presente che il raggiungimento della pressione target non equivale necessariamente a un polmone ben riempito. La scelta spetta al professionista sanitario curante in base al quadro clinico.
Tempo di pausa inspiratoria: la regolazione fine
Dopo il trigger il dispositivo può mantenere ancora brevemente la pressione inspiratoria prima di commutare. Questo tempo di pausa inspiratoria è regolabile da 0 a 2 secondi in passaggi di 0,1 secondi.
È il regolatore tra due obiettivi che possono contraddirsi: un tempo di mantenimento più lungo consente un'espansione polmonare più completa e quindi potenzialmente più reclutamento. Un tempo più breve è più confortevole per il paziente. L'impostazione è dunque un bilanciamento tra espansione polmonare e comfort del paziente.
Anche con il tempo di mantenimento massimo si applica il limite di 5 secondi della fase inspiratoria.
CoughCue non è il trigger inspiratorio
Entrambe le funzioni si sincronizzano con il paziente, ma alle estremità opposte dell'atto respiratorio: per questo vengono facilmente confuse.
- Il trigger inspiratorio – così denominato anche sul dispositivo – avvia l'inspirazione. Nella fase di pausa il dispositivo attende uno sforzo inspiratorio del paziente e solo allora inizia a generare pressione. Sorveglia il flusso inspiratorio ogni 16 millisecondi e dispone di dieci livelli di sensibilità.
- CoughCue termina l'inspirazione e può quindi essere considerato un trigger espiratorio, ma senza la classica soglia di trigger. Decide quando il polmone è sufficientemente pieno e avvia l'espirazione.
Le due funzioni non si escludono. Chi le attiva entrambe lascia al paziente l'inizio del ciclo e al dispositivo il riconoscimento del punto di commutazione.
Fonte: BiWaze® Cough Manuale d'uso, BC22463 Rev 12.0, sezioni 3.1, da 3.2.1 a 3.2.3 e 11.1 (principio di funzionamento). In caso di difformità tra questo articolo e il manuale, prevale il manuale. Le indicazioni sulla scelta delle impostazioni non sostituiscono una decisione medica.
Domande frequenti
Il paziente deve collaborare perché CoughCue funzioni?
Con il trigger basato sulla pressione no: valuta soltanto la pressione delle vie aeree. Il trigger basato sul flusso segue l'andamento del flusso inspiratorio e presuppone quindi un profilo di flusso valutabile. Da questi va distinto il trigger inspiratorio, che richiede effettivamente uno sforzo respiratorio del paziente e mette in pausa la terapia se per 30 secondi non ne viene rilevato alcuno.
Che cosa succede se il trigger CoughCue non viene rilevato?
La fase inspiratoria termina comunque. Il sistema passa all'espirazione al più tardi dopo 5 secondi, oppure dopo la combinazione di tempo inspiratorio e tempo di pausa inspiratoria, a seconda di quale si verifichi per primo.
Posso usare CoughCue e il trigger inspiratorio contemporaneamente?
Sì. Il trigger inspiratorio determina l'inizio dell'inspirazione, CoughCue la sua fine. Va tenuto presente che, con CoughCue attivo, le oscillazioni nella fase di pausa e nella fase inspiratoria vengono disattivate automaticamente.
Quale soglia di flusso devo scegliere, 50 % o 0 %?
Il manuale non fornisce alcuna raccomandazione in merito e lascia la scelta al professionista sanitario curante. Come orientamento: 0 % attende la caduta completa del flusso inspiratorio e mira a un riempimento pressoché completo del polmone; 50 % commuta prima ed è più indicato quando il paziente mostra attività propria. La decisione fa parte dell'impostazione terapeutica individuale e va verificata sul paziente.
