La oscilación genera movimiento. Pero el movimiento por sí solo no basta.

¿Qué hace avanzar realmente a las secreciones? En las vías aéreas, las secreciones forman una capa viscosa sobre la mucosa. El aire respirado fluye a lo largo de esta capa y ejerce sobre su superficie las llamadas fuerzas de cizallamiento. Dicho de forma simplificada: el aire que circula intenta arrastrar el moco en su dirección de flujo. Si estas fuerzas son suficientemente grandes para vencer la resistencia de la secreción, esta puede desplazarse a lo largo de la pared de la vía aérea.

Precisamente esta interacción se denomina transporte bifásico: el aire en movimiento, como fase gaseosa, y la secreción, como fase líquida, se influyen mutuamente en su interfase común [1, 2].

Las oscilaciones pueden además modificar las propiedades reológicas de la secreción y facilitar así su movilización [9]. Pero hacia dónde se transporta después depende de cómo se relacionen entre sí los flujos pico de inhalación y exhalación. Si ambos son aproximadamente iguales, la secreción puede moverse de un lado a otro sin avanzar de forma apreciable hacia la laringe. Si, en cambio, predomina suficientemente el flujo pico espiratorio, se favorece el transporte en esa dirección [2, 3].

Y la propia secreción también desempeña un papel: su viscosidad, elasticidad y el grosor de la capa de secreción influyen en la facilidad con la que puede ser arrastrada por la corriente de aire [1, 2].

Los estudios experimentales aportan dos valores de orientación importantes a este respecto [2, 3]:

Estos valores describen condiciones experimentales que pueden favorecer un transporte dirigido de las secreciones. Sin embargo, no son valores límite clínicos generalizables [2–4].

Estudios en modelos de pulmón de prueba muestran que, según la relación entre el flujo de inhalación y exhalación, el simulante de secreción se desplazaba hacia la apertura de la vía aérea o más profundamente en el pulmón de prueba [3].

Un estudio de laboratorio sobre hiperinsuflación manual lo ilustra con especial claridad. Inicialmente, el simulante de secreción fue transportado más profundamente en el pulmón de prueba mediante la aplicación habitual con una bolsa de ventilación. Tras una breve instrucción, los operadores cambiaron su técnica: dejaron que el aire entrara más lentamente, mantuvieron una breve pausa inspiratoria y a continuación permitieron una exhalación pasiva rápida. Esto generó un flow bias espiratorio más favorable, y el simulante de secreción se desplazó entonces hacia la apertura de la vía aérea [6]. No obstante, el estudio incluyó solo a doce fisioterapeutas.

Una mirada a la práctica de la ventilación sorprende: en 19 de 20 adultos con ventilación invasiva estudiados, el flujo pico inspiratorio era al menos un 10 % superior al espiratorio. En ocho de ellos, la diferencia media llegaba incluso a 17 L/min o más, a favor de la inspiración [4].

Los estudios experimentales muestran que un flow bias inspiratorio de este tipo puede favorecer el transporte de secreciones hacia zonas más profundas de las vías aéreas [2, 3]. Sin embargo, no se investigó si esto ocurrió realmente en los pacientes estudiados [4]. El estudio se refiere además a la ventilación invasiva y no a equipos de oscilación. Aun así, evidencia una relación clave: no cuenta solo el movimiento del aire, sino también la relación entre el flujo pico inspiratorio y espiratorio.

El flujo inspiratorio puede controlarse técnicamente de forma dirigida. En la exhalación pasiva, sin embargo, la situación es distinta: aquí son principalmente las fuerzas de retracción elástica del pulmón y la caja torácica, junto con la resistencia de las vías aéreas, las que determinan con qué rapidez vuelve a salir el aire [5].

Precisamente aquí radica un desafío para los equipos de oscilación. Los sistemas que solo generan presión o flujo activamente durante la inspiración tienen una influencia limitada sobre el flujo espiratorio. Especialmente en caso de obstrucción de las vías aéreas pronunciada, como en la EPOC, puede resultar difícil alcanzar un flow bias espiratorio favorable [5, 7].

Por ello, otro enfoque técnico actúa de forma dirigida sobre la exhalación: mediante sopladores separados para inspiración y espiración, es posible influir activamente en la conducción de presión también durante la exhalación [7]. Sin embargo, lo decisivo no es solo lo que permite la tecnología, sino qué flow bias se produce realmente. Y precisamente eso puede medirse [7].

Pero también la exhalación activa tiene sus límites. En caso de limitación de flujo espiratorio pronunciada o vías aéreas inestables, el flujo espiratorio no puede incrementarse de forma ilimitada. Los ajustes deben adaptarse siempre a la mecánica pulmonar individual.

Dos sopladores en lugar de uno: esto suena en principio a un detalle técnico. Pero ¿qué diferencia supone para el flow bias espiratorio? Precisamente a esta pregunta se dedicó un estudio de laboratorio del Seattle Children's Hospital [7].

Se compararon dos sistemas de oscilación distintos: BiWaze Clear, con dos sopladores separados para inspiración y espiración y un sistema de tubos coaxiales cerrado con vías de flujo independientes. El sistema comparador, en cambio, funciona con un solo soplador y un sistema de tubos abierto con válvula de fuga [7].

Gracias a las vías de flujo separadas y a la conducción activa de presión, durante la oscilación puede generarse un flujo pico espiratorio mayor que el inspiratorio [7]. Para ello, el paciente no necesita exhalar de forma consciente con especial fuerza o rapidez. En el modelo pulmonar, el flow bias medido surgió ya de la interacción entre la oscilación generada por el equipo y los patrones respiratorios simulados. No obstante, la magnitud de este efecto en cada paciente concreto depende también de su mecánica pulmonar y de los ajustes elegidos [7].

Valores medios de las mediciones traqueales del estudio de laboratorio [7]:

Qué revelan los valores de medición

La diferencia es marcada: BiWaze Clear generó un flujo pico espiratorio mayor que el inspiratorio en las doce condiciones evaluadas. En once de las doce combinaciones de medición, la relación PIF/PEF estuvo incluso por debajo del valor experimental de orientación de 0,9. Solo en el modelo pediátrico obstructivo a 20 cmH₂O se situó ligeramente por encima, con 0,91. El sistema comparador, en cambio, mostró una relación PIF/PEF superior a 1,0 en las doce combinaciones [7].

Pero una relación de flujo favorable todavía no lo es todo. El valor experimental de orientación para la diferencia, superior a 17 L/min, fue alcanzado por BiWaze Clear en ambos modelos de adultos normales, así como en el modelo de adulto restrictivo a 30 cmH₂O [7].

Precisamente en la mecánica pulmonar obstructiva, esta diferencia se mantuvo por debajo de ese valor. La resistencia de las vías aéreas aumentada puede limitar el flujo espiratorio; más presión no implica, por tanto, automáticamente más flujo espiratorio. Con todo, es destacable que BiWaze Clear generó un flow bias espiratorio incluso en estas condiciones, mientras que en el sistema comparador seguía predominando el flujo pico inspiratorio [7]. También en los modelos pediátricos las diferencias de flujo medidas fueron claramente menores; el valor de orientación de 17 L/min no puede trasladarse sin más a los niños [3, 7].

Las mediciones evidencian así una diferencia técnica marcada entre los sistemas evaluados. En ello influye el concepto global del equipo, con su circuito de tubos, la transmisión de presión y la influencia activa sobre la exhalación [7].

¿Qué significa esto para la aplicación práctica?

BiWaze Clear combina tres posibilidades terapéuticas que pueden ajustarse de forma individual entre sí: terapia PEP, oscilación y nebulización [8]. La terapia PEP puede ayudar a estabilizar las vías aéreas y favorecer la expansión pulmonar. Durante la oscilación, las oscilaciones de presión y flujo deben movilizar las secreciones. Al mismo tiempo, la conducción activa de presión puede generar un flow bias espiratorio [7, 8]. La nebulización, según la solución de inhalación empleada, puede favorecer la hidratación de las secreciones y facilitar así la expectoración [10].

No existe un valor de ajuste fijo para lograr un flow bias favorable. Lo decisivo es qué perfil de flujo se genera realmente con los ajustes elegidos, lo cual depende también de la mecánica pulmonar individual y del patrón respiratorio del paciente [7].

Porque, con todo el entusiasmo por las posibilidades técnicas, no debe perderse de vista lo esencial: el paciente. ¿De qué sirve el perfil de flujo más favorable si el paciente no tolera la terapia?

Los resultados obtenidos en el modelo pulmonar son prometedores y despiertan interés. Pero queda una pregunta decisiva: ¿avanzan realmente mejor las secreciones en el paciente gracias a esto?

Los umbrales experimentales para el flow bias espiratorio proceden principalmente de estudios de laboratorio y de investigaciones sobre ventilación invasiva [1–4, 6]. También en la comparación de equipos se midieron presión y flujo, pero no el movimiento real de las secreciones [7]. Si estos resultados pueden trasladarse a pacientes con respiración espontánea que usan boquilla o mascarilla, y si con ello mejora realmente la eliminación de secreciones, es algo que aún debe investigarse clínicamente.

Los valores de medición despiertan interés, pero ¿cómo se traduce todo esto en la aplicación práctica? ¿Tiene curiosidad? Entonces conozca la tecnología usted mismo. Contáctenos. Con gusto le presentamos BiWaze Clear en el marco de una demostración del producto y le mostramos las distintas posibilidades de ajuste y tratamiento, también, si lo desea, en una formación orientada a la práctica.