Pourquoi le moment de la bascule détermine l'efficacité
L'insufflation-exsufflation mécanique imite un coup de toux : l'appareil remplit le poumon avec une pression positive puis inverse brusquement la pression afin d'entraîner les sécrétions hors des voies aériennes. Son efficacité ne dépend pas seulement des pressions réglées et des débits qui en résultent, mais aussi du moment de la bascule.
Une toux naturelle commence à la fin d'une inspiration profonde, lorsque le poumon est rempli au maximum (débit nul) et que le diaphragme passe au mouvement expiratoire. Si un appareil bascule trop tôt, le poumon n'est pas encore suffisamment rempli. S'il bascule trop tard, le patient lutte contre l'appareil.
Un temps inspiratoire programmé de manière fixe prive le patient de la souplesse nécessaire pour moduler ce moment individuellement. C'est précisément là qu'intervient CoughCue.
Ce que fait CoughCue
CoughCue synchronise la phase expiratoire du BiWaze Cough avec la respiration naturelle du patient. L'appareil détecte le point où le poumon est rempli (débit nul) et passe alors à l'expiration, au lieu d'attendre une durée fixe prédéfinie. L'objectif est une toux plus confortable et plus puissante.
L'appareil reconnaît l'état de remplissage à l'un de deux signaux : une chute du débit inspiratoire ou un plateau de pression. Le type de déclencheur détermine lequel des deux compte.
La fonction n'est disponible qu'en mode Auto et est désactivée d'usine.
Le cycle thérapeutique avec CoughCue activé
En mode Auto, l'appareil répète ce cycle en trois phases jusqu'à ce que l'utilisateur interrompe la thérapie ou que le nombre de cycles programmés soit atteint.
-
Phase de pause
L'appareil maintient la pression de pause programmée pendant le temps de pause défini ou, lorsque le déclencheur inspiratoire est activé, permet au patient de déclencher lui-même l'inspiration.
-
Phase inspiratoire
L'appareil monte en pression positive jusqu'à la pression inspiratoire visée, respectivement le débit visé. Il bascule dès que l'un de ces événements survient :
- le débit inspiratoire chute jusqu'au seuil CoughCue sélectionné (déclencheur en fonction du débit), ou
- la pression visée est atteinte (déclencheur en fonction de la pression).
Si un temps de retenue inspiratoire est cliniquement indiqué, l'appareil ne passe à l'expiration qu'une fois ce temps écoulé. Le patient retient alors brièvement l'inspiration contre la pression appliquée, de manière comparable à la fermeture de la glotte lors d'une toux naturelle, et exploite davantage les forces de rétraction du poumon.
-
Phase expiratoire
L'appareil applique la pression expiratoire programmée pendant le temps expiratoire défini.
Les deux types de déclencheur
Sur l'appareil, le réglage s'appelle Type de CoughCue.
En fonction du débit
Lorsque le débit inspiratoire atteint son pic puis diminue, l'appareil suit cette décroissance. Le seuil est sélectionnable : 50 % ou 0 % du débit inspiratoire de pointe. Dès que le débit chute jusqu'à la valeur choisie, la phase expiratoire commence.
La bascule suit ainsi le mouvement du diaphragme. Le manuel indique comme résultat un débit expiratoire de pointe maximisé ; en même temps, la synchronisation réduit le risque d'asynchronie.
En fonction de la pression
Ici, l'appareil surveille la pression des voies aériennes. Si celle-ci se stabilise à la pression inspiratoire réglée, le plateau de pression, l'appareil l'interprète comme un remplissage complet du poumon et passe à l'expiration.
Quel type, quand ?
La variante en fonction du débit s'aligne sur la mécanique respiratoire du patient. Un seuil de 0 % attend la chute complète du débit inspiratoire et vise ainsi un remplissage quasi complet du poumon ; à 50 %, l'appareil bascule plus tôt, ce qui convient davantage lorsque le patient manifeste une activité propre.
La variante en fonction de la pression s'appuie sur une grandeur purement technique et dépend donc moins de la coopération du patient. Il faut tenir compte du fait qu'une pression visée atteinte n'équivaut pas nécessairement à un poumon bien rempli. Le choix revient au professionnel de santé référent en fonction du tableau clinique.
Temps de retenue inspiratoire : le réglage fin
Après le déclenchement, l'appareil peut encore maintenir brièvement la pression inspiratoire avant de basculer. Ce temps de retenue inspiratoire est réglable de 0 à 2 secondes par intervalles de 0,1 seconde.
C'est le curseur entre deux objectifs qui peuvent se contredire : un temps de retenue plus long permet une expansion pulmonaire plus complète et donc potentiellement davantage de recrutement. Un temps plus court est plus confortable pour le patient. Le réglage constitue donc un arbitrage entre expansion pulmonaire et confort du patient.
Même avec le temps de retenue maximal, la limite de 5 secondes de la phase inspiratoire s'applique.
CoughCue n'est pas le déclencheur inspiratoire
Les deux fonctions se synchronisent avec le patient, mais aux extrémités opposées du cycle respiratoire ; c'est pourquoi on les confond facilement.
- Le déclencheur inspiratoire – ainsi désigné également sur l'appareil – démarre l'inspiration. Pendant la phase de pause, l'appareil attend un effort inspiratoire du patient et ne commence qu'ensuite à monter en pression. Il surveille le débit inspiratoire toutes les 16 millisecondes et propose dix niveaux de sensibilité.
- CoughCue met fin à l'inspiration et peut donc être considéré comme un déclencheur expiratoire, mais sans le seuil de déclenchement classique. Il décide quand le poumon est suffisamment rempli et amorce l'expiration.
Les deux ne s'excluent pas. Activer les deux revient à laisser au patient le début du cycle et à l'appareil la détection du point de bascule.
Source : BiWaze® Cough Manuel d'utilisation, BC22463 Rev 12.0, sections 3.1, 3.2.1 à 3.2.3 et 11.1 (principe de fonctionnement). En cas de divergence entre cet article et le manuel, le manuel prévaut. Les indications relatives au choix des réglages ne remplacent pas une décision médicale.
Questions fréquentes
Le patient doit-il coopérer pour que CoughCue fonctionne ?
Avec le déclencheur en fonction de la pression, non : il n'évalue que la pression des voies aériennes. Le déclencheur en fonction du débit suit l'évolution du débit inspiratoire et suppose donc un profil de débit exploitable. Il faut les distinguer du déclencheur inspiratoire, qui exige réellement un effort respiratoire du patient et met la thérapie en pause si aucun n'est détecté pendant 30 secondes.
Que se passe-t-il si le déclencheur CoughCue n'est pas détecté ?
La phase inspiratoire prend fin malgré tout. Le système passe à l'expiration au plus tard après 5 secondes, ou après la combinaison du temps inspiratoire et du temps de retenue inspiratoire, selon ce qui survient en premier.
Puis-je utiliser CoughCue et le déclencheur inspiratoire en même temps ?
Oui. Le déclencheur inspiratoire détermine le début de l'inspiration, CoughCue sa fin. Il faut noter que, lorsque CoughCue est activé, les oscillations sont automatiquement désactivées pendant la phase de pause et la phase inspiratoire.
Quel seuil de débit dois-je choisir, 50 % ou 0 % ?
Le manuel ne donne aucune recommandation à ce sujet et laisse le choix au professionnel de santé référent. À titre d'orientation : 0 % attend la chute complète du débit inspiratoire et vise un remplissage quasi complet du poumon ; 50 % bascule plus tôt et convient davantage lorsque le patient manifeste une activité propre. La décision relève du réglage thérapeutique individuel et doit être vérifiée sur le patient.
