Quand les voies aériennes supérieures limitent le traitement
L'efficacité de la MI-E repose sur un apport d'air suffisant dans les poumons pendant l'insufflation et sur la génération d'un débit expiratoire élevé pendant l'exsufflation. Chez les patients atteints de sclérose latérale amyotrophique (SLA) avec dysfonction bulbaire, des réactions des voies aériennes supérieures peuvent compromettre ces conditions. [2, 7]
Une coordination altérée de la musculature laryngée et pharyngée peut entraîner un rétrécissement ou une occlusion transitoire des voies aériennes supérieures lors des changements de pression. Pendant l'insufflation, une adduction paradoxale de la glotte ou des structures supraglottiques peut notamment survenir. Pendant l'exsufflation qui suit, la pression négative peut favoriser un rétrécissement pharyngé ou, en cas de vulnérabilité correspondante, favoriser un collapsus des voies aériennes supérieures. [1, 2]
Le débit d'air pendant la MI-E peut ainsi être altéré, rendant l'aide à la toux moins efficace. Des pressions d'insufflation et d'exsufflation plus élevées augmentent souvent le débit de pointe, mais peuvent, en particulier en cas de faiblesse musculaire respiratoire marquée, favoriser davantage une occlusion des voies aériennes supérieures. [3]
Un débit de pointe de toux (Peak Cough Flow, PCF) élevé ou croissant ne signifie toutefois pas automatiquement que les voies aériennes supérieures sont parfaitement perméables. Des valeurs de débit de pointe élevées peuvent également être mesurées en cas d'obstruction croissante. Outre le PCF, il convient donc de prendre en compte les courbes de pression et de débit, ainsi que, si disponibles, les volumes, et la mobilisation réelle des sécrétions. [2, 3]
Il convient donc de reconnaître les réactions possibles des voies aériennes supérieures et d'adapter les réglages de la MI-E de façon individuelle. La suite de cet article explique quels indices cliniques et instrumentaux sont pertinents, quelles possibilités d'optimisation du traitement existent et dans quelles conditions l'efficacité de la technique peut être limitée.
Deux schémas d'obstruction distincts en cas de dysfonction bulbaire
Une étude prospective de 2022 a examiné, chez 69 patients atteints de SLA, les anomalies survenant pendant la MI-E et leur lien avec le schéma d'atteinte bulbaire. Les niveaux de pression ±20, ±30, ±40 et ±50 cmH₂O ont été utilisés et 351 enregistrements de pression et de débit ont été analysés au total. [1]
Deux schémas distincts d'obstruction des voies aériennes supérieures ont été observés :
- Obstruction pendant l'insufflation : chez environ la moitié des patients, une obstruction est apparue pendant la phase de pression positive. Ce schéma était associé en particulier à une atteinte bulbaire du motoneurone supérieur. [1]
- Collapsus pendant l'exsufflation : chez 18 patients (26 %), un collapsus des voies aériennes supérieures a été constaté pendant la phase de pression négative. Ce schéma était associé à une atteinte bulbaire du motoneurone inférieur. [1]
Les résultats montrent que les voies aériennes supérieures peuvent réagir différemment aux phases de pression de la MI-E, en lien avec le schéma d'atteinte bulbaire. Une augmentation systématique des pressions d'insufflation ou d'exsufflation n'est donc pas nécessairement pertinente. L'analyse des courbes de pression et de débit peut au contraire aider à adapter les réglages de façon individuelle.
Après adaptation des réglages de la MI-E, une aide à la toux jugée efficace selon les critères de l'étude a pu être obtenue chez 68 des 69 patients (98,6 %). Les schémas d'obstruction observés n'excluaient donc pas fondamentalement une MI-E efficace, mais rendaient nécessaire un ajustement ciblé des paramètres de traitement. [1]
Le score bulbaire de Norris, une échelle d'évaluation clinique de la fonction bulbaire portant notamment sur la parole et la déglutition, a également été étudié. Dans l'analyse statistique, ce score était le seul paramètre étudié qui prédisait l'absence d'anomalies des courbes de pression et de débit. [1]
Courbes de pression et de débit : à quoi faut-il être attentif ?
Les courbes de pression et de débit renseignent sur la manière dont les voies aériennes supérieures réagissent aux changements de pression pendant l'insufflation et l'exsufflation. Il est important d'examiner conjointement la pression et le débit sur l'ensemble de chaque phase, et non uniquement le débit de pointe de toux affiché. Si disponibles, les volumes inspiratoires et expiratoires peuvent également contribuer à l'évaluation. [2, 4]
- Pendant l'insufflation : malgré une pression positive établie, le débit inspiratoire est anormalement faible ou s'aplatit précocement jusqu'à près de zéro. Cela peut indiquer un rétrécissement ou une occlusion des voies aériennes supérieures.
- Pendant l'exsufflation : malgré une pression négative appliquée, le débit expiratoire chute fortement de façon précoce ou présente un tracé anormalement plat proche de zéro. Un tel schéma peut évoquer un collapsus dynamique des voies aériennes supérieures.
- Évaluer le débit de pointe avec prudence : une valeur de pointe de débit élevée affichée en début d'exsufflation n'exclut pas une obstruction. Le changement de pression peut en outre générer une composante de débit liée à la décompression du circuit, qui ne correspond pas à un effort de toux efficace. [2]
Un aplatissement seul ne prouve toutefois pas d'obstruction. Avant toute interprétation, il convient de prendre en compte notamment les fuites au masque, la position de la courbe dans la phase respiratoire, les temps réglés et d'éventuels mouvements glottiques normaux. Les constatations des courbes doivent toujours être confrontées à la mobilisation réelle des sécrétions et à l'observation clinique. [2, 4]
De l'analyse des courbes à l'adaptation individuelle du traitement
En présence d'indices d'obstruction, l'adaptation des paramètres de la MI-E dépend avant tout de la phase de pression dans laquelle le débit d'air est altéré. Une augmentation systématique de la pression n'est alors souvent pas pertinente. Les réglages doivent au contraire être vérifiés progressivement, en fonction de la réaction du patient. [1, 4, 5]
En cas de suspicion d'obstruction pendant l'insufflation, il peut être utile de réduire la pression positive d'insufflation et le débit inspiratoire (flow). Une montée plus lente de la pression et du débit peut améliorer la réaction laryngée. Si le volume inspiratoire diminue en conséquence, un temps d'insufflation adapté, le cas échéant plus long, peut être utile. Chez des patients adaptés et coopérants, une insufflation déclenchée par le patient peut également favoriser la synchronisation. [4, 5]
En cas d'indices de collapsus pendant l'exsufflation, c'est en particulier la pression négative d'exsufflation qui doit être vérifiée : une dépression de moindre amplitude peut réduire le collapsus. Le temps d'exsufflation doit également être évalué à partir du tracé de débit et adapté si nécessaire. En cas d'anomalies dans les deux phases, les deux phases de pression ainsi que le débit inspiratoire peuvent devoir être modifiés. [1, 4]
Après chaque ajustement, les courbes de pression et de débit doivent être réévaluées et confrontées aux volumes atteignables, à la tolérance et à l'élimination réelle des sécrétions. Les schémas décrits ne permettent pas de déduire un schéma de pression valable pour tous les patients. La titration relève de professionnels qualifiés en conséquence. Si les constatations restent peu claires ou si l'aide à la toux est insuffisante, un bilan endoscopique complémentaire peut être utile. [2, 4, 5]
Endoscopie : quand un examen complémentaire est utile
L'analyse des courbes de pression et de débit pendant la MI-E peut fournir de premiers indices d'obstruction des voies aériennes supérieures. Elle ne montre toutefois pas quelles structures anatomiques sont responsables du rétrécissement. Un examen endoscopique complémentaire peut ici être utile.
La laryngoscopie flexible transnasale permet d'observer directement la réaction des voies aériennes supérieures aux phases de pression positive et négative de la MI-E. Elle peut ainsi mettre en évidence, par exemple, une adduction paradoxale de la glotte ou une occlusion des structures supraglottiques.
En particulier en cas de schémas d'obstruction peu clairs ou d'aide à la toux toujours insuffisante malgré des réglages de MI-E adaptés, l'endoscopie peut aider à mieux comprendre les causes et à adapter le traitement de façon plus ciblée.
L'endoscopie peut ainsi constituer un complément utile à l'évaluation de la MI-E, en particulier lorsque les courbes de pression et de débit ne permettent pas de conclusions claires sur d'éventuelles obstructions. Dès 2019, son intérêt pour l'évaluation des voies aériennes supérieures avait été décrit, tout en soulignant l'absence, à l'époque, d'un protocole d'examen validé. Une revue plus récente, de 2024, souligne en particulier l'importance de l'évaluation endoscopique directe combinée à l'analyse des courbes de pression et de débit, afin de permettre une adaptation plus ciblée des réglages de la MI-E. Un recours systématique à l'endoscopie chez tous les patients sous MI-E ne peut toutefois pas être déduit des preuves disponibles à ce jour. [2, 6, 7]
Quand la MI-E atteint ses limites malgré les ajustements
Même avec un ajustement soigneux des réglages de la MI-E, l'aide à la toux peut rester insuffisante en cas de dysfonction bulbaire marquée. Dans cette situation, ce n'est pas uniquement le réglage de l'appareil qu'il convient de vérifier, mais l'ensemble de la prise en charge des sécrétions. Outre une fonction de toux altérée, des troubles de la déglutition et un contrôle insuffisant des sécrétions orales peuvent compromettre la protection des voies aériennes et augmenter le risque d'inhalation. [8]
Selon la situation clinique, des mesures complémentaires de contrôle et d'élimination des sécrétions peuvent être nécessaires. Des techniques complémentaires telles que la compression thoracique à haute fréquence peuvent par exemple favoriser la mobilisation des sécrétions périphériques, mais ne remplacent pas une élimination suffisante des sécrétions des voies aériennes centrales. [8]
Si l'aide à la toux reste insuffisante malgré une adaptation individuelle, les autres possibilités thérapeutiques doivent être évaluées conjointement, en tenant compte de l'évolution clinique, de la situation respiratoire et des souhaits du patient. [8]
Des questions sur l'application pratique de la MI-E ?
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Questions fréquentes
Pourquoi un aide à la toux peut-elle être moins efficace en cas de SLA avec dysfonction bulbaire ?
En cas de dysfonction bulbaire, la coordination altérée de la musculature laryngée et pharyngée peut entraîner un rétrécissement ou une occlusion des voies aériennes supérieures. Ceux-ci peuvent survenir aussi bien pendant l'insufflation que pendant l'exsufflation et altérer le débit d'air. L'efficacité de la MI-E peut ainsi être limitée. [1, 2]
Faut-il interrompre la MI-E en présence d'un schéma d'obstruction anormal ?
Non, pas nécessairement. Un schéma d'obstruction anormal ne signifie pas automatiquement que la MI-E est inefficace. L'aide à la toux peut souvent être améliorée par une adaptation individuelle des paramètres de traitement. Dans une étude prospective portant sur 69 patients atteints de SLA, une MI-E jugée efficace selon les critères de l'étude a pu être obtenue, après adaptation, chez 68 patients. [1]
Pourquoi une pression plus élevée ne se traduit-elle pas toujours par une meilleure aide à la toux lors de la MI-E ?
En cas de dysfonction bulbaire, des pressions d'insufflation plus élevées peuvent favoriser un rétrécissement au niveau du larynx. Une pression négative plus importante pendant l'exsufflation peut également contribuer à un collapsus des voies aériennes supérieures. Une augmentation de la pression n'améliore donc pas nécessairement la mobilisation des sécrétions et peut même aggraver des obstructions existantes. [1, 3]
Un débit de pointe de toux élevé signifie-t-il automatiquement une aide à la toux efficace ?
Non. Un débit de pointe de toux (PCF) élevé ou croissant ne signifie pas automatiquement que les voies aériennes supérieures sont parfaitement perméables pendant la MI-E. Des artéfacts de mesure peuvent également influencer la valeur affichée. Il convient donc d'évaluer, outre le débit de pointe de toux, les courbes de pression et de débit ainsi que la mobilisation réellement obtenue des sécrétions. [2, 3]
Quand un examen endoscopique est-il utile lors de la MI-E ?
Un examen endoscopique complémentaire peut être utile lorsque les courbes de pression et de débit montrent des indices d'obstruction des voies aériennes supérieures dont la cause reste peu claire. En cas d'aide à la toux insuffisante malgré une adaptation individuelle des réglages de la MI-E, une laryngoscopie peut également aider à mettre en évidence un éventuel rétrécissement ou collapsus des voies aériennes supérieures. [2, 6]
Que faire si la MI-E n'est pas suffisamment efficace malgré une adaptation individuelle ?
Si l'aide à la toux reste insuffisante, il convient d'abord de revérifier les tracés des courbes, d'éventuelles fuites, les paramètres réglés et la mobilisation réelle des sécrétions. En cas de réaction des voies aériennes peu claire, une endoscopie complémentaire peut être utile. Il convient également d'évaluer l'ensemble de la prise en charge des sécrétions, y compris les sécrétions orales et d'éventuelles mesures complémentaires. [2, 6, 8]
Comment reconnaître une obstruction des voies aériennes supérieures pendant la MI-E ?
Des courbes de pression et de débit anormales peuvent indiquer un rétrécissement ou un collapsus des voies aériennes supérieures. Des tracés de débit aplatis pendant l'insufflation ou l'exsufflation peuvent être caractéristiques. L'analyse des courbes aide à l'évaluation, mais ne permet pas une localisation anatomique fiable de l'obstruction. [1, 2]
Si cet article diverge du manuel, le manuel fait foi. Les indications relatives au choix des réglages ne remplacent pas une décision médicale.
Sources
Remarque
Cet article a une finalité d'information professionnelle et ne remplace pas la décision médicale. Les indications relatives aux réglages de l'appareil sont données à titre indicatif ; le mode d'emploi de l'appareil et l'appréciation du professionnel de santé en charge font foi.
