Selección de mascarilla en CPAP y VNI: mascarilla puesta. ¿Problema resuelto?

Quien lleva años adaptando mascarillas desarrolla un ojo sorprendentemente certero. Se ve una cara, se conocen los modelos y a menudo ya se tiene en mente una solución adecuada. Y sí: con frecuencia se acierta.

Eso es experiencia. Y es valiosa.

Pero, con sinceridad: ¿con qué frecuencia recurrimos a un modelo porque lo conocemos especialmente bien? ¿Porque está disponible? ¿Porque funcionó en los últimos diez pacientes?

Por supuesto, nada en contra de un modelo probado. Sí en contra de asumir que, por eso, también debe funcionar en el undécimo paciente.

¿Cuándo se convierte la experiencia, sin que nos demos cuenta, en costumbre?

La pregunta no es si deberíamos sacar todo el surtido de mascarillas cada vez. Al contrario: una buena preselección ahorra tiempo e intentos innecesarios. Lo decisivo es saber por qué proponemos precisamente esa mascarilla. Y seguir dispuestos a corregir nuestra valoración.

Precisamente al inicio de la terapia, las primeras impresiones cuentan. Quien por la noche recibe aire en los ojos, se despierta con marcas de presión o se siente atrapado en la mascarilla, no empieza precisamente con entusiasmo. Igual de importante es el manejo seguro: ¿puede el paciente colocarse la mascarilla por sí mismo y quitársela rápido y sin problemas en caso necesario? Precisamente en la fase de adaptación, esta sensación de seguridad puede reducir miedos e inseguridades.

Precisamente las primeras experiencias con la mascarilla pueden marcar la aceptación posterior de la terapia.

Que el paciente lleve una mascarilla nasal, almohadillas nasales o una mascarilla buconasal no es solo cuestión de preferencia personal. También la eficacia de la terapia puede verse influida por ello.

Precisamente en la terapia CPAP merece la pena mirar con más detenimiento. Un amplio análisis científico con un total de 6.378 participantes mostró que las mascarillas nasales y las de almohadillas nasales a menudo obtienen mejores resultados en comparación con las mascarillas buconasales: el IAH residual fue menor, se necesitó menos presión de terapia y también la duración media de uso fue mayor [2].

¿Significa esto que la mascarilla buconasal es siempre la peor opción? Por supuesto que no.

La validez de los estudios es limitada, y lo que funciona mejor en promedio no tiene por qué aplicarse automáticamente a cada paciente.

En la ventilación no invasiva (VNI) en la atención a largo plazo, la evidencia es menos concluyente. Un análisis de 290 pacientes con EPOC o síndrome de hipoventilación por obesidad no encontró diferencias significativas entre mascarillas nasales y buconasales en cuanto a los valores de gasometría o la duración diaria de uso [3].

¿Y la respiración bucal? Tampoco es automáticamente un argumento a favor de una mascarilla buconasal. Lo decisivo es si realmente existen fugas bucales relevantes y qué tan bien funciona la respiración nasal [1, 4].

La pregunta decisiva, por tanto, no es qué forma de mascarilla es en general la mejor, sino cuál funciona mejor para este paciente y su objetivo terapéutico.

Despierto, erguido, cabeza recta. La mascarilla ajusta, la fuga es imperceptible. Todo bien. Al menos ahora.

¿Pero qué ocurre cuando el paciente se acuesta? Solo con el cambio de posición puede variar cómo se asienta la mascarilla sobre el rostro. Además, durante el sueño la musculatura se relaja, de modo que la mandíbula inferior puede descender y la boca abrirse. Si el paciente se gira de lado o boca abajo, la almohada puede además presionar contra la mascarilla. Todo esto puede favorecer las fugas.

Lo que sella perfectamente sentado no tiene por qué funcionar en absoluto tumbado.

Por eso la adaptación de la mascarilla debería comprobarse, en la medida de lo posible, también en decúbito, bajo presión terapéutica y en la posición de sueño habitual [4].

¿Y la prótesis dental? ¿Se lleva por la noche o se retira? Precisamente en las mascarillas buconasales, esto puede cambiar el contorno facial y perjudicar el sellado.

También el vello facial, las cicatrices, las asimetrías faciales o la sudoración intensa pueden dificultar el sellado.

Pero no todo problema de mascarilla se nota por la fuga de aire. A veces la mascarilla deja huellas de otro tipo.

¿El puente nasal? Ese normalmente lo tenemos a la vista de inmediato. ¿Pero qué pasa con la nuca, la parte posterior de la cabeza o las zonas detrás de las orejas?

Las cintas de la mascarilla también pueden causar daños por presión y fricción. Especialmente bajo el pelo largo, los primeros cambios cutáneos pasan fácilmente desapercibidos. Ya el enrojecimiento o las molestias por presión deberían ser motivo para mirar con más atención. No solo cuando la piel ya está lesionada.

En caso de marcas de presión en el puente nasal, por ejemplo, las mascarillas buconasales con under-the-nose cushions pueden ser una alternativa razonable.

Pero no todo problema de presión exige de inmediato un modelo nuevo. Una mascarilla debe sellar lo mejor posible, pero no a cualquier precio. A menudo ya ayuda corregir el ajuste de la mascarilla o adaptar la tensión de las correas para aliviar puntos de presión concretos. Los apósitos protectores adecuados pueden ayudar adicionalmente, siempre que no generen nuevos puntos de presión ni perjudiquen el sellado [4,8].

Porque una mascarilla no sella mejor automáticamente solo porque apretemos las cintas cada vez más.

Tenemos modelos favoritos. Eso es humano, sobre todo cuando obtenemos buenos resultados con ellos. También los proveedores de equipos deben tener en cuenta el surtido, la disponibilidad y los procesos económicos. Eso es legítimo y no dice nada todavía sobre la calidad de su trabajo.

Pero si la primera opción no funciona, la mirada no puede quedarse en el modelo o el fabricante habitual. La mejor opción para el paciente debe tener prioridad sobre nuestra preferencia personal.

¿Y el propio paciente? Él también tiene una opinión.

Algunos prefieren el mínimo de material en la cara, otros se sienten más seguros con una mascarilla más grande. También el manejo de los cierres puede ser decisivo en la elección.

Una destreza manual reducida, una sensibilidad disminuida en las manos o la falta de fuerza manual pueden convertir incluso cierres sencillos en un desafío. Aquí un mecanismo de cierre diferente puede ser ya decisivo.

También la seguridad desempeña un papel. Los cierres magnéticos pueden facilitar el manejo, pero están contraindicados en determinados implantes o productos sanitarios, por ejemplo marcapasos. Entretanto existen variantes no magnéticas para diversos modelos de mascarilla. Siguen siendo determinantes las indicaciones de seguridad del fabricante correspondiente, también en lo referente a personas en contacto corporal estrecho [5].

Una mascarilla puede ajustar técnicamente de forma excelente y, aun así, ser la incorrecta para ese paciente.

Antes de abrir el siguiente envase de mascarilla, merece la pena cuestionar con más detalle las molestias. ¿Es realmente la mascarilla lo que se percibe como desagradable? ¿O son quizá los ajustes de la terapia?

En CPAP, por ejemplo, pueden influir una sensación de presión desagradable o unos ajustes de rampa inadecuados. En la VNI, unos ajustes de ventilación no suficientemente adaptados al paciente también pueden dificultar la terapia [7].

Por eso, además del ajuste de la mascarilla, también deberían revisarse de forma especializada los datos de terapia y los ajustes del equipo. Porque a veces cambiamos la mascarilla aunque la causa real esté en otro lugar por completo.

¿Y si, pese a una selección y adaptación cuidadosas, no se encuentra ningún modelo de serie adecuado? Entonces una mascarilla fabricada individualmente puede ser una buena opción. Pero esta provisión conlleva un esfuerzo considerable y costes elevados.

Pero a medida no significa automáticamente cómoda. Los modelos rígidos y moldeados pueden percibirse como pesados o duros. Si el contorno facial cambia con el tiempo, pueden ser necesarios nuevos reajustes. Y eso supone esfuerzo adicional.

Un estudio aleatorizado reciente, de 2026, con 160 adultos con apnea obstructiva del sueño, investigó almohadillas de mascarilla buconasal basadas en silicona fabricadas a medida. No mostró superioridad frente a las interfaces convencionales. En el grupo de estudio, las fugas fueron incluso mayores y la adherencia a la terapia menor. Esto no puede trasladarse de forma generalizada a todas las mascarillas individuales moldeadas, pero subraya que la fabricación a medida no implica automáticamente mejores resultados terapéuticos [6].

Hasta dónde pueden llegar este tipo de provisiones lo muestra un caso excepcional de la práctica clínica:

Una paciente ya había probado numerosos modelos de mascarilla sin que se encontrara una solución realmente adecuada. A veces eran fugas, a veces una sensación de presión desagradable u otros problemas, que impedían una atención satisfactoria. Finalmente se decidió fabricar una mascarilla individual a medida.

Pero tampoco con ella terminaron las dificultades. Incluso la mascarilla fabricada expresamente para ella causaba sensaciones de presión desagradables. Se reajustó, se corrigió y se volvió a adaptar. Y eso, varias veces. Al aliviar un punto, presionaba en otro. Así que a reajustar de nuevo. A adaptar de nuevo. Y a esperar de nuevo que esta vez funcionara.

Pero no se quedó solo en el ajuste de la mascarilla. También los ajustes de terapia se revisaron y adaptaron varias veces durante el proceso, con el fin de hacer el tratamiento lo más tolerable posible para la paciente.

La provisión se prolongó durante casi un año. Con mucho esfuerzo de todos los implicados, costes considerables y una dedicación de personal notable. Y, pese a todo, la terapia apenas se utilizó durante ese tiempo.

En algún momento surgió, por ello, otra pregunta: ¿Y si el verdadero problema no era ni la mascarilla ni los ajustes del equipo?

Cada vez teníamos más la impresión de que las dificultades quizá tenían una raíz más profunda. En una conversación abierta y empática, dejamos de hablar solo de mascarillas y ajustes, y hablamos también de cómo vivía la paciente la propia terapia. Así, ella fue tomando conciencia de que no solo le costaba la mascarilla, sino que en realidad no quería continuar con el tratamiento.

Sus molestias eran reales y había que tomarlas en serio. Pero las correcciones técnicas por sí solas no podían resolver ese conflicto de fondo. Aquí hacía falta otra cosa: comprensión, información honesta y la disposición a respetar también una decisión informada en contra de la terapia.

A veces, lo decisivo no es el siguiente ajuste, sino la siguiente pregunta honesta.

Este caso es un ejemplo extremo y ciertamente no representa la práctica habitual de provisión. Pero nos recuerda algo esencial: no todo uso reducido de la terapia es un problema de mascarilla. Y no todo problema de mascarilla debe achacarse apresuradamente a una falta de motivación.

La experiencia es importante. Nos ayuda a elegir mascarillas de forma dirigida, en lugar de hacer que los pacientes prueben medio surtido. Pero no debe impedirnos cuestionar una y otra vez nuestras decisiones.

Quizá un paciente realmente necesite la sexta mascarilla. Quizá ya habría funcionado la segunda si hubiéramos mirado con más atención. Quizá el problema no esté en la interfaz, sino en los ajustes de la terapia. O todavía no hemos comprendido lo suficiente qué piensa el propio paciente sobre su tratamiento.

No lo averiguaremos simplemente abriendo el siguiente envase.

A veces, la mejor decisión en la selección de mascarilla es, de entrada, no elegir ninguna mascarilla nueva.

¿Puede una medición facial digital apoyar de forma útil la preselección de mascarillas? ¿Y dónde están sus límites? De eso nos ocuparemos en el próximo artículo.