Effets de l'insufflation-exsufflation mécanique démontrés sur l'élimination des mucosités des voies respiratoires
Résumé
Les appareils d'insufflation-exsufflation mécaniques ont pour fonction d'aider à libérer les voies respiratoires du mucus pendant la ventilation mécanique des patients. Jusqu'à présent, peu d'études ont examiné l'efficacité de ces appareils.
Entre juin et novembre 2017, une étude randomisée a été menée dans une unité de soins intensifs de Porto Alegre, au Brésil, afin d'évaluer l'efficacité des dispositifs d'insufflation-exsufflation mécaniques pour aider à l'élimination des mucosités chez les patients sous ventilation mécanique. L'étude a porté sur deux groupes de 90 patients chacun : Un groupe a reçu uniquement une physiothérapie standard, tandis que l'autre groupe a également reçu une thérapie avec l'appareil d'insufflation-exsufflation. Le paramètre principal était le poids des sécrétions expectorées. Les paramètres complémentaires étaient la compliance pulmonaire statique, la résistance des voies respiratoires et le travail respiratoire. Les résultats ont montré que l'utilisation du dispositif d'insufflation-exsufflation contribuait de manière significative à la réduction du mucus et à l'amélioration de la compliance pulmonaire, sans complications respiratoires ou hémodynamiques.
Introduction - Pourquoi MI-E ?
Chez les patients sous ventilation mécanique, la libération des sécrétions des voies respiratoires est souvent compromise, car l'intubation endotrachéale empêche une toux efficace et est rendue encore plus difficile par la sédation ou la médication antalgique. C'est pourquoi le traitement standard dans les unités de soins intensifs comprend la kinésithérapie respiratoire et l'aspiration des sécrétions par la sonde endotrachéale afin d'éviter les complications telles que les pneumonies et les atélectasies. Cependant, l'aspiration est souvent insuffisante, car elle n'atteint pas les parties proximales des voies respiratoires. L'insufflation-exsufflation mécanique (MI-E) utilise une pression positive pour aérer et une pression négative suivie d'un débit de pointe constant pour dissoudre et évacuer le mucus plus efficacement. La participation active du patient n'est pas nécessaire au bon fonctionnement de l'appareil, car celui-ci peut également provoquer une toux artificielle chez les patients sédentaires ou inconscients. L'utilisation de MI-E est inhabituelle au moment de l'étude, bien que l'efficacité et le faible risque de cette approche thérapeutique aient été démontrés dans les premières études. L'étude présentée ici doit permettre d'en savoir plus.
Structure de l'étude - Comment l'étude a-t-elle été réalisée ?
L'étude réalisée est une étude comparative randomisée avec autorisation ouverte. Les patients étudiés étaient tous âgés de plus de 18 ans et étaient sous ventilation mécanique depuis au moins 24 heures. L'état respiratoire et hémodynamique des personnes incluses dans l'étude était stable au début de la période d'étude. Les patients souffrant de maladies neuromusculaires, de pneumothorax sans drainage ou en situation palliative ont été exclus de l'étude.
Les patient(e)s des groupes d'intervention ont été mis en position couchée sur le dos et traités avec 3 séries de 10 cycles. Des pressions de - 40 cm H2Oet 40 cm H2Oont été utilisées respectivement pour l'insufflation et l'exsufflation. L'insufflation a été appliquée pendant 2 secondes et l'exsufflation pendant 3 secondes. Une pause de 2 secondes a été observée entre les cycles. Aucune autre intervention physiothérapeutique n'a été effectuée dans ce groupe. Une aspiration finale a été effectuée 5 minutes après la fin du dernier cycle.
Dans le groupe témoin, les patients n'ont reçu que de la physiothérapie respiratoire avec des manœuvres de compression et de vibration de 5 minutes de chaque côté du thorax, effectuées par le même physiothérapeute après 24 heures de ventilation mécanique. Ensuite, une auscultation pulmonaire et une vérification de la ventilation ont été effectuées, suivies de l'aspiration du tube oro-trachéal après 5 minutes.
L'étude s'est concentrée sur le poids des sécrétions aspirées 5 minutes après chaque intervention. La pesée a été effectuée par un soignant qui n'avait pas connaissance de l'intervention effectuée auparavant. Pour les deux groupes, aucune aspiration n'a été effectuée dans les trois heures précédant l'intervention.
La variation de la compliance pulmonaire statique, la résistance des voies respiratoires, le travail respiratoire et la survenue d'incidents respiratoires ou hémodynamiques néfastes ont également été étudiés. Un incident respiratoire était défini comme une baisse de 3 % de la saturation en oxygène et un incident hémodynamique comme une baisse de la pression artérielle systolique à <90 mmHg. Au total, 180 personnes ont été incluses dans l'étude, dont la moitié faisait partie du groupe d'intervention et l'autre moitié du groupe de contrôle.
Les principales raisons initiales de la ventilation mécanique des patients étaient, par ordre décroissant, l'insuffisance respiratoire aiguë, la perte de conscience, l'instabilité hémodynamique et l'arrêt cardiaque. Les variables de référence ont été prises en compte lors de la répartition des patient(e)s dans les groupes respectifs.
Résultats de l'étude - la MI-E bat la physiothérapie manuelle
Les 180 patients sélectionnés pour l'étude ont pu rester dans l'étude pendant toute la période d'observation, de sorte qu'il n'y a pas eu de perte de suivi.
L'étude a démontré que le poids moyen des sécrétions aspirées était plus élevé dans le groupe d'intervention que dans le groupe de comparaison.
Il était de 2,42 ± 2,32 g dans le groupe d'intervention, contre 1,35 ± 1,56 g dans le groupe témoin.
La variation de la compliance pulmonaire était également plus élevée dans le groupe d'intervention, soit 1,76 ± 4,90 mL/cm H2Ocontre - 0,57 ± 4n85 mL/cm H2O.
Le travail respiratoire moyen et la résistance moyenne des voies respiratoires ne différaient pas de manière significative dans les deux groupes étudiés.
Aucun incident respiratoire ou hémodynamique n'a été enregistré pendant toute la durée de l'étude.
Une analyse de sous-groupe a également été réalisée. Celle-ci a démontré que les patientes âgées de plus de 65 ans et ne souffrant pas de BPCO tiraient profit de l'utilisation d'un appareil MI-E pendant la physiothérapie respiratoire.
Perspectives
L'étude réalisée suggère que l'utilisation d'appareils MI-E peut permettre de mieux libérer les voies respiratoires des sécrétions chez certains groupes de patients, tout en constituant une option thérapeutique sûre.
Il sera essentiel à l'avenir d'étudier l'efficacité et la sécurité chez d'autres groupes de patients présentant des conditions cliniques différentes. L'étude présentée ici est une première étape dans l'évaluation de la fonctionnalité des appareils MI-E en usage clinique et encourage d'autres études sur ce thème.